CONTOH
LAMPIRAN FORMULIR
BOS K-7
PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional madrasah/PPs dan
tidak untuk keperluan
pribadi.
2. Penggunaan
Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :
No.
|
Waktu
|
Penerimaan
(Rp)
|
Penggunaan
(Rp)
|
1
|
Triwulan I
|
54.847.500,00
|
54.800.000,00
|
2
|
Triwulan
II
|
54.847.500,00
|
54.800.000,00
|
3
|
Triwulan
III
|
54.847.500,00
|
54.847.500,00
|
4
|
Triwulan
IV
|
51.297.500,00
|
51.297.000,00
|
5
|
Tambahan Triwulan IV
|
12.247.500,00
|
12.247.500,00
|
|
|
228.087.500,00
|
227.992.000,00
|
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti
rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 30 Maret 2013
Kepala Madrasah
Materai 6000
_______________________
NIP.
ADAPUN UNTUK JUDUL PERIODE DALAM K7 DAN K8 ADALAH : PERIODE
BOS TAMBAHAN TANGGAL 01 OKTOBER 2012 s/d 30 DESEMBER 2012 (TRIWULAN KE-4 )